проект дома с мансардами

Извлеченные уроки — авиакатастрофа 401

CRM акроним обычно понимается как управление отношениями с клиентами. Однако в авиационном мире это имеет другое значение, Crew Resource Management. Задача полета коммерческого самолета из одного аэропорта в другой можно сравнить с проектом; он имеет дату начала (отправления), конечную дату (прибытия) и предоставляет уникальный продукт или услугу, а именно безопасную перевозку пассажиров до места назначения. CRM стал горячей темой и важной дисциплиной в аэрокосмической отрасли после катастрофы рейса 401 авиакомпании «Восточные авиалинии» во Эверглейдс во Флориде в 1972 году. Телевизионная программа Mayday недавно написала статью об этой трагедии, и я думаю, что урок, полученный в аэрокосмической отрасли, можно применить к профессии управления проектами.

Лот 401 вылетел из Кеннеди в Нью-Йорке в ночь с 29 на 29 декабря 1972 года. Самолет был Lockheed L1011-Tristar, который был самым современным в то время. Экипаж летного экипажа возглавляли капитан Роберт Альбин Лофт, а также авиационный инженер Дональд Луи Репо и второй пилот Альберт Джон Стокстилл. В дополнение к стандартному бортовому персоналу были Уоррен Терри, второй пилот и Анджело Донадео, специалист по техническому обслуживанию. Последние были «мертвы по дороге» в Майами. Смертельный заголовок — это сленг авиакомпании, который позволяет бесплатной поездке вернуться на свою базу. Пилот имел 32-летний опыт полетов на восток, а инженер имел 25-летний опыт работы. Хотя у второго пилота было гораздо меньше опыта, чем у Loft, у него было больше опыта с L1011 и предыдущими летними опытами в авиации. Это была команда управления кабиной.

Лот 401 получил разрешение от башни начать этот вечер в полночь и ехать на юг через Норфолк, штат Вирджиния, затем через Уилмингтон, штат Северная Каролина, а затем отплыть в море до конца полета. Авиационная навигационная система приведет самолет к «точке Баррикуда» над Атлантикой, затем направится на запад через Уэст-Палм-Бич, а затем на юг в Майами. Вскоре после старта Уоррен Терри решил перейти из салона на вакантное место в первом классе, что оставило Анжело Донадео в одиночестве «мертвой головой» в салоне. Второй пилот летел на самолете, а радио «Лофт» контролировало радио. Это была стандартная процедура для Востока, и она дала своим пилотам общий опыт.

Восточный рейс 401 прибыл в аэропорт Майами около 23:20 на рейс № 607. Национальные авиалинии. Национальному самолету было приказано приземлиться на полосе 9 с правой стороны, оставив взлетно-посадочную полосу 9 на восточном самолете. Непосредственно перед посадкой экипаж во время полета 607 сообщил башне, что у них были проблемы с носовым шасси, и пришлось разложить его вручную. Они также попросили подготовить пожарные машины в аэропорту на случай возникновения проблем.

Когда через 4 минуты должен был приземлиться рейс 401, сигнальная лампа для их носового шасси не загорелась. Стоктиль поинтересовался у Лофта, хочет ли он распространяться, пока проблема не будет решена. Посоветовавшись с диспетчерской вышкой, Лофт приказал ему объехать Когда Stockstill просит вас убрать шасси, Лофт приказывает ему опустить его, а затем нажимает на демпферы, чтобы компенсировать дополнительное сопротивление. Лофт сделал это, хотя Стокстилл все еще летал.

Проблемный свет находился на стороне пилота самолета, но Стоктилль не мог достичь света, потому что он все еще летел. Башня приказала Рейсу 401 повернуть на север, а затем на запад, на курс, который захватил Эверглейдс во Флориде. Самолет достиг высоты 2000 футов и затем выровнялся. Лофт приказал Стокстиллу поставить самолет на автопилот, затем попытался снять лампочку, чтобы ее можно было заменить. Стоктиллу удалось извлечь панель, поддерживающую свет, и передал ее Репо, чтобы он смог заменить лампочку. Донадео был свидетелем этой сделки, но он сказал, что не может видеть, как Репо заменяет резервную лампу. Репо пытается заменить панель, но вставляет ее сбоку, поэтому свет все равно не работает. Лофт приказывает Repo визуально осмотреть шасси из небольшой бухты под воздушной палубой, которую вы можете пройти через люк. Когда Репо исчезает в «адской дыре», Stockstill теперь борется, чтобы удалить панель без успеха. Регистратор в кабине фиксирует разговор, который показывает разочарование Лофт из-за неисправности света, а смех остальных членов команды показывает, что никто не воспринимает этот инцидент всерьез в этот момент. Stockstill все еще пытается извлечь панель.

В этот момент на рекордере слышно предупреждение о высоте, но Loft и Stockstill по-прежнему полностью сосредоточены на шасси. Их обсуждение полностью игнорирует предупреждение и фокусируется на свете, вероятности того, что он только сгорел, и их уверенности в том, что нос сейчас находится внизу. Репо появляется через дверь ловушки и объявляет, что он не может видеть, выключено ли оборудование или нет. Лофт говорит ему попробовать еще раз. Между тем, Stockstill одной рукой удерживает рулевое колесо на рулевом колесе, которое также контролирует высоту самолета, управляет углом закрылков, и одной рукой на панели, удерживающей свет. Донадео — свидетель, когда он отправляется в бухту, чтобы помочь Репо. Диктофон слышит, как Стокстилл говорит Лофту, что с высотами что-то случилось. Последние слова на чердаке были: «Эй, что здесь происходит?»

В этот момент полет 401 исчезает с экрана радара диспетчера. Град от диспетчера до самолета не дает ответа. Самолет врезался в Эверглейдс во Флориде примерно в 18 милях к северо-западу от Майами. Он ударил по болоту со скоростью около 220 миль в час и проехал 1/3 мили, разбившись на 5 частей, прежде чем, наконец, отдохнул. Из 176 пассажиров и членов экипажа 103 погибли в результате несчастного случая. Благодаря быстрому отклику и героическим усилиям со стороны оператора катера по имени Роберт Маркиз, который находился на месте происшествия, и 73 пассажира береговой охраны были спасены от болота.

Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) отвечает за расследование всех инцидентов. Конечно, больше внимания уделяется расследованиям несчастных случаев, которые приводят к гибели людей, так же, как несчастный случай на Лоте 401, и NTSB использовал все свои значительные ресурсы и опыт для борьбы с этой катастрофой. Их расследование началось на месте происшествия и обнаружило, что панель управления практически не повреждена, поэтому они смогли определить точное время аварии (23:42), что панель, содержащая индикаторы световых индикаторов, зажала в гнезде сбоку и обе лампочки перегорели. Регистратору полета удалось определить, что скорость самолета составляла 198 узлов, когда план был нарушен, а дроссели были в полном положении, что указывало на то, что экипаж, вероятно, узнал об их положении в последний момент и попытался составить план. NTSB также получил помощь от Анджело Донадео, который пережил катастрофу.

Благодаря регистратору кабины, вещественным доказательствам и показаниям Донадео, NTSB смог восстановить аварию. Самолет приблизился к посадочной площадке и развернул шасси. Контрольные лампы носа не светили, что могло означать, что нос не работал или огни не работали должным образом. Воздушная башня приказывает им изменить курс на путь, ведущий через Эверглейдс, и поддерживать высоту 2000 метров, в то время как Лофт приказывает Repo визуальный осмотр шасси. Хорошо, пока. Лофт затем говорит Стокстиллу (который управляет самолетом) запустить автопилот. Самолет сохраняет свою высоту, затем сбрасывает 100 футов, выравнивает и поддерживает эту высоту в течение 2 минут. Затем план начинает постепенный спуск. Спуск настолько плавный, что экипаж не замечает, и через 70 секунд самолет потерял всего 250 высот. 250 футов достаточно, чтобы вызвать предупреждающий сигнал, который отчетливо слышен на диктофоне, но игнорируется бортпроводниками, которые полностью сосредоточены на попытке заменить сгоревшие контрольные лампы.

Скорость запуска самолетов, которая началась постепенно, набирает обороты. Еще 50 секунд, и самолет опускается ниже 101 фута, что вызывает еще одну тревогу, которую замечает экипаж, но к этому времени самолет снижается со скоростью 50 футов в секунду. Stockstill отвечает, давая самолету полный газ, но корректирующее действие слишком поздно, и самолет замерзает.

Автопилот активируется с помощью 2 переключателей на панели управления, но его можно отключить, подав давление на контрольную колонку (или ярмо). NTSB предполагает, что, когда Лофт повернулся к Репо, чтобы сказать ему визуально проверить носовой механизм, он случайно выключил автопилот, ударив по колонке. Автопилот не будет полностью отключен в этой точке, но будет поддерживать высоту, которую выбирает пилот, продвигаясь вперед или отступая на столб. Случайное воздействие на колонну вызывает дальнейшее снижение самолета.

Отчет NTSB рекомендовал ряд технических улучшений, которые могли бы предотвратить трагедию. Устройство визуального контроля в смотровом отсеке оказалось слишком сложным в использовании, поскольку Repo способствует недоразумениям в салоне. Правление рекомендовало заменить камеру, чтобы ее мог управлять один человек (пилот должен был включить свет, над которым он находился над головой, не было никаких доказательств того, что Лофт сделал это). Система предупреждения о высоте активируется один раз, а затем мигает оранжевым. На высотах выше 2500 футов свет мигает непрерывно, ниже 2500 футов он мигает только один раз. Диск рекомендуется непрерывно мигать на любой высоте. Отчет NTSB привлек внимание бортпроводников к сгоревшим огням, но не дал дальнейших рекомендаций. Последующие инциденты, в которых ошибка пилота и / или экипажа привела к катастрофе или почти катастрофе, привели к созданию Crew Resource Management (CRM) и появлению мини-индустрии для обучения пилотов обеспечению контроля над экипажем и самолетами.

До тех пор вы будете задавать себе вопрос: «Что общего у меня со мной или с любым другим руководителем проекта?» Короче, ответ таков: отсутствие интереса к лидеру, вызвавшее крушение рейса 401, может привести к провалу проекта. Руководители проектов могут извлечь уроки из этой трагедии и применить свои собственные стратегии CRM.

Тот факт, что он стоит больше всего на свете в этой трагедии, объединяет весь экипаж этого самолета, включая пилота, на двух сгоревших лампочках: общая стоимость 12 долларов США. Стоимость не сосредоточена на полете: самолет стоит 15 миллионов долларов и 103 жизни. Урок ясен; Руководитель проекта не может потерять фокус на общие цели и задачи проекта из-за невыполнения небольшой задачи или элемента результата. Пилот самолета несет общую ответственность за успех полета и безопасность пассажиров и членов экипажа. Менеджер проекта несет общую ответственность за успех проекта, хотя ответственность редко включает в себя личную безопасность. Пилот имеет команду бортпроводников и отвечает за назначение задач экипажу таким образом, чтобы самолет безопасно достиг места назначения. Пилот не может позволить себе потерять фокус на этой ответственности, потому что экипаж борется с проблемой относительно небольшой технической проблемы. Оказалось, что шасси не сработало и самолет смог благополучно приземлиться. Экипаж либо знал это, либо подозревал, потому что они изучали, как заменить лампочки. Если Лофт назначил замену ламп в Стокстилле или Донадео (он находился под наблюдением Лофта), он мог бы сосредоточиться на полете и предотвращении катастрофы.

Менеджеры проекта должны взять на себя ответственность за достижение общих целей проекта. Это означает, что при сбое компиляции, или проблемах с монтированием отчетов или новом приложении, не соответствующих ожиданиям производительности, мы не можем так застрять в исправлении ситуации, что упускаем из виду весь проект. Мы должны разумно использовать наши ресурсы для достижения целей проекта. Назначьте расследование причин неудач кому-то в команде, имеющему необходимый опыт и знания, а затем доверяйте им, что они предоставят. Если в вашей команде нет такого человека, свяжитесь с вашим спонсором и попросите ресурс. Не позволяйте чувству ответственности за устранение всех проблем, связанных с проектом, снизить вашу основную ответственность: общий успех проекта.

Если вы когда-нибудь окажетесь в ситуации, когда вы захотите спуститься в окопы и избавиться от грязной технической проблемы, которая мешает вашему проекту, вспомните опыт пилота Роберта Лофта. Не позволяйте вашим заинтересованным сторонам падать и ломать проект, сосредоточившись на проекте стоимостью 12 долларов вместо многомиллионного проекта.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *